Οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις οργανώνονται για την πρόληψη και καταπολέμηση της ασφαλιστικής απάτης.

Στο στόχαστρο των ασφαλιστικών εταιρείων έχουν εισέλθει για τα καλά οι απάτες στον κλάδο του αυτοκινήτου οι οποίες καταγράφουν μεγάλη άνοδο και έχουν προβληματίσει ολόκληρο τον κλάδο.

Στο πλαίσιο του πλάνου δράσης για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης στην ελληνική αγορά και του Πρωτοκόλλου Αυτορρύθμισης Ασφαλιστικών Επιχειρήσεων Μελών ΕΑΕΕ για την Πρόληψη & την Αντιμετώπιση της Ασφαλιστικής Απάτης, τα μέλη της ΕΑΕΕ υπέβαλαν στην ίδια ενημερωτικές εκθέσεις για τις δράσεις και τα μέτρα που εφαρμόζουν στον τομέα της καταπολέμησης της ασφαλιστικής απάτης.

Στη διαδικασία αυτή συμμετείχαν 35 ασφαλιστικές επιχειρήσεις μέλη της ΕΑΕΕ, οι οποίες εκτιμάται ότι αντιπροσωπεύουν περίπου το 88% της ετήσιας παραγωγής του συνόλου των ασφαλίσεων κατά ζημιών και ζωής στην ελληνική ασφαλιστική αγορά.

Τα βασικά ευρήματα που προέκυψαν από τις εκθέσεις επιβεβαιώνουν ότι η πρόληψη και καταπολέμηση της ασφαλιστικής απάτης αποτελεί στρατηγική προτεραιότητα για την ελληνική ασφαλιστική αγορά.

Ασφαλιστική απάτη είναι οποιαδήποτε σκόπιμη και παραπλανητική πράξη ή παράλειψη οποιουδήποτε προσώπου, φυσικού ή νομικού, που έχει σκοπό την απόκτηση από το ίδιο το πρόσωπο ή τη διευκόλυνση τρίτων στην απόκτηση παράνομου περιουσιακού οφέλους, στο πλαίσιο μίας ασφαλιστικής σύμβασης. Σε όλες τις μορφές της, η ασφαλιστική απάτη λειτουργεί σε βάρος της συντριπτικής πλειοψηφίας των καλόπιστων ασφαλισμένων, οδηγώντας συνήθως σε επιβαρύνσεις στα ασφάλιστρα. Η προστασία του αγαθού της ασφάλισης και των ασφαλισμένων της αποτελεί σήμερα υποχρέωση και κοινωνική ευθύνη της ΕΑΕΕ και των μελών της.

Οι πιο συχνές απάτες στα αυτοκίνητα

Στον κλάδο του αυτοκινήτου έχουν καταγραφεί ατυχήματα με εκτροπή οχημάτων που δηλώνεται ότι προκλήθηκαν λόγω παρεμπόδισης από άλλο όχημα. Οι ζημίες αυτές παρουσιάζουν ιδιαιτέρως αυξητική τάση τον τελευταίο χρόνο. Παρατηρείται ιδίως με αναίτια οχήματα εισαγόμενα από το εξωτερικό με προϋπάρχουσες μεγάλες συνήθως ζημιές.

Ολικές κλοπές οχημάτων με παραποίηση στοιχείων & τεχνικών χαρακτηριστικών, καθώς και η επανακυκλοφορία οχημάτων κλώνων.

Δηλώσεις κλοπών σε οχήματα εισαγωγής καθώς έχει διαπιστωθεί αδυναμία αποτελεσματικού ελέγχου οχημάτων εισαγωγής, λόγω έλλειψης ενοποιημένου συστήματος πληροφοριών τύπου ΥΣΑΕ σε ευρωπαϊκό επίπεδο.

Πιο συγκεκριμένα έχουν καταγραφεί:

-Δημιουργία εικονικών ατυχημάτων / Αλλοίωση συνθηκών ασφαλιστικού γεγονότος /ατυχήματος (πχ. δήλωση εξυπηρέτησης, αντιστροφή υπαιτιότητας κλπ.).

-Υπερκοστολόγηση (συμπεριλαμβανομένης της απαίτησης για προϋπάρχουσες ή πρόσθετες – μη σχετιζόμενες – με το συμβάν ζημιές).

-Προσκόμιση παραποιημένων εγγράφων.

-Αδυναμία προσκόμισης παραστατικών / αποδεικτικών στοιχείων.

-Απαίτηση για σωματικές βλάβες που δεν σχετίζονται με συγκεκριμένο ατύχημα.

-Απαίτηση για ψευδή απώλεια εισοδήματος και απόπειρα παράνομου πλουτισμού.

-Ζημιά σε σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη του συμβολαίου ή κοντά στην προσθήκη κάλυψης κατά τη διάρκεια της ασφαλιστικής περιόδου.

-Ατύχημα σε απόμερη περιοχή και πάντα σε νυχτερινές ώρες.

-Συμβόλαια ιδίων ζημιών με απαλλαγή, στα οποία δηλώνονται πολλές διαφορετικές ζημίες ως μία, προκειμένου να επιτευχθεί η παρακράτηση της απαλλαγής μία φορά. Οι ζημίες αυτές συνήθως έχουν διαφορετική μορφολογία, ύψος και θέση στο όχημα.

-Ζημίες προκαλούμενες από ανασφάλιστα οχήματα, οι οδηγοί των οποίων τις δηλώνουν σε μεταγενέστερο χρόνο και αφού ασφαλιστούν. Οι ζημίες αυτές συνήθως δηλώνονται κοντά στο χρόνο έναρξης της ασφάλισης και απαιτούν τη σύμπραξη και του παθόντος.

«Πλαστές» δηλώσεις σε ασφαλιστικές εταιρείες

Σημαντικά είναι τα ευρήματα της έρευνας σε ολόκληρο τον κλάδο καθώς όπως αποδείχθηκε πολλές από τις δηλώσεις που κατατέθηκαν σε ασφαλιστικές εταιρείες ήταν ψεύτικες. Χαρακτηριστικά επισημαίνονται ότι δηλώθηκαν:

-Ζημίες προκαλούμενες από ανασφάλιστα οχήματα, οι οδηγοί των οποίων δηλώνουν ότι τις προκάλεσαν με άλλα οχήματα. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει συνήθως ασυμβατότητα μεταξύ των συγκρουσθεισών επιφανειών.

-Ζημιές στις οποίες εμφανίζονται ως αναίτια στην υπαιτιότητα, οχήματα τα οποία εισάγονται με προϋπάρχουσες μεγάλες συνήθως ζημιές από το εξωτερικό. Το υπαίτιο όχημα συνήθως εμφανίζει μικρές ή και καθόλου υλικές ζημιές, παραβιάζει σήμανση ή κλείνει το δρόμο στο αναίτιο όχημα (συμβάν χωρίς επαφή) με αποτέλεσμα το αναίτιο όχημα να εκτρέπεται και να καταλήγει σε δέντρο, κολώνα.

-Ζημιές σε αναίτια οχήματα από υπαίτια οχήματα συνήθως φορτηγά με στιβαρή κατασκευή τα οποία διενεργούν κίνηση όπισθεν και συγκρούονται με το αναίτιο όχημα. Το υπαίτιο όχημα δεν εμφανίζει καθόλου ζημιά σε σχέση με την υψηλή σε κόστος ζημιά του αναίτιου οχήματος. Στα συγκεκριμένα περιστατικά συνηθίζεται ως εύρημα η σχέση μεταξύ εμπλεκομένων (φιλική, εργασιακή ή συγγενική).

-Ζημιές από υπαίτια οχήματα προς αναίτια σταθμευμένα οχήματα (μοτοσυκλέτες). Στις περιπτώσεις αυτές οι υλικές ζημιές των μοτοσυκλετών δεν συμφωνούν με την περιγραφή και τις συνθήκες του τροχαίου συμβάντος, καθώς ενώ στην περιγραφή του τροχαίου ατυχήματος αναφέρεται ότι το αναίτιο όχημα (μότο) είναι παρκαρισμένο, αντιθέτως οι υλικές ζημιές του αποδεικνύουν υψηλή ταχύτητα και ζημιές από πτώση εν κινήσει.

-Χρήση κάλυψης της ολικής κλοπής σε οχήματα ήδη κατεστραμμένα.

-Απάτες με ζημίες πράσινης κάρτας.

-Δήλωση αναληθών στοιχείων ασφάλισης κατά την ανάληψη του κινδύνου που επηρεάζουν το ασφάλιστρο (π.χ. ηλικία οδηγού ή τόπος κυκλοφορίας οχήματος).

-Διενέργεια προασφαλιστικού ελέγχου, όπου παρουσιάζεται προς επιθεώρηση παρόμοιο όχημα αλλά όχι το προς ασφάλιση (δεν απεικονίζεται ο αριθμός πλαισίου και σημαντικά μέρη του οχήματος).

-Πλαστά ασφαλιστήρια συμβόλαια.

-Αναληθή συμβάντα κλοπής ή απώλειας.

-Δημιουργία νέων ομοειδών ασφαλιστηρίων από ασφαλισμένους που αιτούνται αποζημίωση για τον ίδιο κίνδυνο παράλληλα από όλα τα ενεργά ασφαλιστήριά τους.

Πλάνα δράσης καταπολέμησης της απάτης

Από τις εκθέσεις επιβεβαιώθηκε ότι οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις αναγνωρίζουν τον κίνδυνο της ασφαλιστικής απάτης ως πολύ σημαντικό και αναπτύσσουν πολυεπίπεδα πλάνα δράσης για την καταπολέμησή του:

-Η συντριπτική πλειοψηφία των εταιριών διαχειρίζονται το ζήτημα της απάτης σφαιρικά μέσα από μία σειρά Πολιτικών & Διαδικασιών (Διαχείρισης Λειτουργικών Κινδύνων, Δώρων, Whistleblowing, Κώδικες Ηθικής & Δεοντολογίας, Σύγκρουσης Συμφερόντων κ.α.). Μάλιστα, το 80% των εταιριών που ανταποκρίθηκαν, δήλωσαν ότι εφαρμόζουν ειδική Πολιτική για την απάτη.

-Η ασφαλιστική απάτη ενδιαφέρει όλους τους κλάδους ασφάλισης και για το λόγο αυτό οι εταιρίες μέλη διενεργούν συστηματικούς ελέγχους σε όλους τους κλάδους.

-Η συντριπτική πλειοψηφία των εταιριών μελών ενημερώνει με κατάλληλα σεμινάρια για θέματα ασφαλιστικής απάτης το σύνολο του προσωπικού τους.

Χρήση anti-fraud software / data analytics για τον εντοπισμό ύποπτων περιπτώσεων

Σχετικά με τη χρήση anti-fraud software/ data analytics για τον εντοπισμό ύποπτων περιπτώσεων ή/και νέων μοτίβων ασφαλιστικής απάτης, 11 ασφαλιστικές επιχειρήσεις αναφέρουν ότι κάνουν σχετική χρήση. Η χρήση αφορά κυρίως στον κλάδο αυτοκινήτων, αλλά επεκτείνεται σταδιακά και σε άλλους κλάδους ασφάλισης, ιδίως στα τμήματα αποζημιώσεων (4 εταιρίες).

Επιπλέον 1 εταιρία αναφέρει ότι η χρήση anti-fraud software/ data analytics είναι σε φάση υλοποίησης, ενώ 4 εταιρίες σημειώνουν ότι κάνουν χρήση τεχνικών data analytics και έχουν ενσωματώσει στα συστήματά τους fraud rules.

Η αναμενόμενη και διαρκώς αυξανόμενη τάση των ασφαλιστικών επιχειρήσεων για υλοποίηση δράσεων ψηφιακού μετασχηματισμού και αυτοματοποίησης σημαντικού όγκου των ροών εργασιών τους αυξάνει τον κίνδυνο ασφαλιστικής απάτης, λόγω της αύξησης των ηλεκτρονικών συναλλαγών και επαφών, γεγονός που καθιστά αναγκαία τη διαμόρφωση και ενεργοποίηση νέων δικλείδων ασφαλείας από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις.

Τελευταία παρατηρούνται απόπειρες υποβολής απατηλών αξιώσεων μέσω της ηλεκτρονικής προσκόμισης παραποιημένων παραστατικών / εγγράφων. Με τη χρήση εξειδικευμένων τεχνολογικών μέσων, οι επίδοξοι απατεώνες αλλάζουν σημαντικές λεπτομέρειες πάνω σε έγγραφα αποζημίωσης απαιτώντας μεγαλύτερα χρηματικά ποσά αποζημιώσεων από αυτά που θα αποζημιώνονταν στην πραγματικότητα.

Στο ίδιο πλαίσιο, η απουσία προσωπικής επαφής με τον ασφαλισμένο καθυστερεί τον εντοπισμό ενδείξεων πιθανής απάτης και την ανάληψη δράσεων για την εξιχνίαση της απάτης.

Επιπλέον, η απομακρυσμένη πραγματογνωμοσύνη διευκολύνει τις προσπάθειες εξαπάτησης, μέσω αλλοίωσης της πραγματικής εικόνας.

-Η ανάπτυξη τεχνολογιών ΑΙ και νέων επιχειρηματικών μοντέλων αναμένεται να δημιουργήσουν νέα μοτίβα ασφαλιστικής απάτης που θα απασχολήσουν τα επόμενα έτη την αγορά.

-Αύξηση πλαστών συμβολαίων.

-Έχει παρατηρηθεί «μιμητισμός» στην ασφαλιστική απάτη (π.χ. ασφαλισμένοι που έχουν αποπειραθεί ή επιτύχει να ικανοποιηθούν για απαίτησή τους με χρήση απάτης, ενημερώνουν σχετικά συγγενείς ή συναδέλφους να καταρτίσουν σχετικό ασφαλιστήριο και να προβάλλουν σχετική απατηλή απαίτηση).

-Ο περιορισμός του διαθέσιμου εισοδήματος αυξάνει τον κίνδυνο ασφαλιστικής απάτης.

Οι προτεινόμενες δράσεις, οι οποίες κατά το πλείστον εναρμονίζονται με τους βασικούς άξονες δραστηριοποίησης της ΕΑΕΕ στον τομέα αυτό, συστηματοποιούνται ως ακολούθως :

Η εσωτερική οργάνωση ασφαλιστικής αγοράς περιλαμβάνει την προώθηση κουλτούρας που δεν ανέχεται την απάτη, την ενθάρρυνση συνεργασίας μεταξύ ασφαλιστικών εταιριών, την πραγματοποίηση εντατικών ελέγχων από ερευνητές / πραγματογνώμονες.

Επίσης προτείνεται η δημιουργία κοινής βάσης καταγραφής τυπολογίας (μοτίβων) περιστατικών απάτης (χωρίς αναφορά σε προσωπικά δεδομένα), υποστήριξη μελών ΕΑΕΕ ώστε να έχουν τα κατάλληλα εργαλεία (τεχνολογία, πιστοποιημένους ερευνητές, κλπ.), η δημιουργία ενιαίας βάσης ή περισσότερων βάσεων δεδομένων στην ασφαλιστική αγορά για όλους τους κλάδους ασφάλισης που θα διευκολύνουν την αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης (στο πλαίσιο της ισχύουσας νομοθεσίας), και η συγκρότηση Ειδικής Μόνιμης Ομάδας υπό την εποπτεία της ΕΑΕΕ, η οποία θα συντονίζει τις δράσεις, θα επικοινωνεί με τις Αρχές και θα προωθεί τον σκοπό καταπολέμησης της απάτης.